Durante su primer encuentro, el profesional de enfermería completa la anamnesis y la exploración física del paciente, gran parte de los datos recogidos en esta valoración inicial tienen implicaciones específicas para la farmacoterapia. Posteriores valoraciones proporcionarán datos adicionales que ayudarán al profesional de enfermería a evaluar los resultados de la administración de la medicación.
La anamnesis inicial debe adaptarse al trastorno clínico del paciente, de modo que la anamnesis completa, mas detallada, puede no ser la más apropiada. A menudo se enfoca hacia el problema o la “queja principal”, centrándose en los síntomas que condujeron al paciente a buscar asistencia médica. En cualquier anamnesis, deben valorarse los elementos fundamentales que pueden influir en el resultado satisfactorio de la administración de los medicamentos. Así, entre las preguntas básicas que deben formularse en la anamnesis inicial, se encuentran las referidas a alergias; antecedentes personales patológicos; la medicación que toma en la actualidad o ha tomado últimamente; antecedentes personales y sociales como el consumo de alcohol, tabaco o cafeína; riesgos para la salud relacionados con el consumo de drogas o sustancias ilegales o preguntas sobre salud reproductiva como la posibilidad de embarazo en mujeres en edad fértil. La anamnesis debe adaptarse al trastorno del paciente, por lo que es posible que no todas las cuestiones sean apropiadas para la valoración inicial. Tenga en cuenta que lo que no se dice puede ser tan importante, o incluso más importante, que lo que se dice. Por ejemplo, un paciente puede negar o minimizar un dolor al tiempo que hace gestos de dolor o protege una determinada zona durante la palpación. Por lo que se debe hacer uso de la capacidad de observación para recoger estos datos críticos.
Junto con la anamnesis, debe realizarse una valoración física con objeto de recoger datos objetivos sobre el trastorno del paciente. Esta puede incluir la comprobación de las constantes vitales, la altura y el peso, la exploración física completa y pruebas de laboratorio. Los valores obtenidos constituirán los datos de referencia con los que comparar futuras valoraciones y orientar en l a toma de decisiones sobre los medicamentos a prescribir. Muchos medicamentos pueden influir sobre el ritmo cardiaco y la presión arterial, por lo que debe prestárseles especial atención. También tiene importancia registrar los niveles de electrolitos, ya que muchos medicamentos influyen en el equilibrio electrolítico. Las pruebas de función hepática y renal son fundamentales en muchos pacientes, especialmente adultos mayores y pacientes críticos, ya que servirán para determinar la dosis adecuada del fármaco.
Una vez que se ha instaurado el tratamiento farmacológico, deben realizarse valoraciones continuas para determinar los efectos de los medicamentos. La valoración debe c entrarse, en primer lugar en determinar si el paciente experimenta los beneficios terapéuticos esperados. Por ejemplo, en caso de administrar un fármaco para el dolor ¿ha remitido el dolor? Si se administra un antibiótico para la infección ¿han mejorado los signos de infección: fiebre, enrojecimiento, exudado, en el punto de infección etc. Si un paciente no experimenta los efectos terapéuticos de una medicación, deben hacerse valoraciones mas exhaustivas para determinar la razón deben revisarse las dosis y la pauta de medicación así como determinar la concentración sérica del fármaco.
La valoración que se realiza durante el tratamiento farmacológico también presta atención a cualquier efecto secundario o reacción adversa que el paciente pueda experimentar. A menudo estos efectos se manifiestan como síntomas dermatológicos, cardiovasculares, digestivos o neurológicos, de nuevo los datos de referencia se comparan con la valoración actual para determinar los cambios que han tenido lugar desde el comienzo de la farmacoterapia.
Por último es necesario valorar la capacidad del paciente para asumir la responsabilidad de su propio tratamiento farmacológico: ¿entiende el paciente los usos y efectos de este medicamento y como tomarlo adecuadamente?, ¿sugieren los datos de la valoración que el empleo de este medicamento podría suponer un problema, por ejemplo, la deglución de cápsulas de gran tamaño o la incapacidad para administrar tratamiento anticoagulante por vía parenteral en domicilio?
Tras el análisis de los datos de la valoración, el profesional de enfermería determinará los diagnósticos enfermeros específicos para el paciente, en función de los fármacos prescritos.
Guía de valoración por patrones funcionales a pacientes que reciben fármacos
Percepción- manejo de la salud
Historia de alergias: información sobre reacciones alérgicas anteriores, tipo de reacción presentada. Efectos adversos, efectos secundarios.
Historia del uso de medicamentos: uso de medicamentos no prescritos (plantas medicinales y productos naturistas), remedios caseros y antecedentes tóxicos como alcoholismo, consumo de alucinógenos y estimulantes del sistema nervioso central, etc. Conocimiento sobre el tratamiento, manejo de la medicación y capacidad para autoadministrársela.
Cuadro actual, tiempo de evolución, conocer los órganos afectados en cuanto a su función y los medicamentos que esta recibiendo relacionados con la patología o no.
Antecedentes patológicos no relacionados con la patología actual, infecciones respiratorias, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, convulsiones, diarrea, vómitos.
Nutricional-metabólico
Tolerancia al tratamiento por vía oral: náuseas, vómitos, dispepsias, acidez, distensión abdominal, problemas de deglución, corporal y tipo de nutrición enteral o parenteral.
Eliminación
Estreñimiento, diarrea, sudoración excesiva, balance de líquidos, patrón urinario (poliuria, disuria, anuria), función renal.
Actividad-ejercicio
Problemas de movilidad, temblores en las manos, capacidad para el autocuidado, nivel de dependencia, parámetros fisiológicos y hemodinámicos, apariencia general, nivel de energía.
Hacer hincapié en la valoración específica de la piel, tejido subcutáneo y tejido muscular.
Sueño-descanso
Insomnio, agitación, somnolencia o niveles de sedación si es paciente crítico.
Cognitivo-perceptivo
Alteraciones de la conciencia, del pensamiento, de la audición, gusto, olfato y tacto. Presencia de dolor, tipo, puntuación según la escala análoga del dolor, alteración de la memoria, lenguaje, juicio y toma de decisiones.
Autopercepción-autoconcepto
Mantenimiento de la postura corporal: erguido, deprimido, eufórico, agitación psicomotora, capacidad de
adherencia al tratamiento.
Rol relaciones
Soporte familiar, seguridad social.
Sexualidad-reproducción
Cambios en el patrón sexual, utilización de anticonceptivos, utilización de terapia sustitutiva, embarazo.
Afrontamiento-tolerancia al estrés
Síntomas de estrés físico: taquicardia, temblor, ansiedad, cansancio, tensión. Utilización de fármacos para relajarse como drogas y alcohol.
Valores-creencias
Creencias sobre efecto farmacológico, rechazo a determinados tratamientos por las creencias religiosas.